Este acidente foi considerado o pior do Brasil até 2009, quando o A330 da Air France (AF447) caiu no Atlântico. E anteriormente, foi o G31907 da GOL Linhas Aéreas, que se chocou contra um Legacy 600 da ExcelAire.
• Dados da Aeronave:
→ Aeronave: Airbus A320-200.
→ Companhia: TAM Linhas Aéreas.
→ Prefixo: PR-MBK.
→ Numero de Construção: cn 789.
→ Primeiro Voo: 13 de Fevereiro de 1998.
→ Idade da Aeronave: 9 Anos. (Fev 2007).
• Dados do Voo:
→ Número do Voo: JJ3054.
→ Aeroporto de Partida: Aeroporto Internacional Salgado Filho.
→ Aeroporto de Destino: Aeroporto Internacional de Congonhas.
→ Passageiros: 181.
→ Local do Acidente: São Paulo (Brasil).
Num inicio de noite chuvoso em São Paulo, as 18:45, um Airbus A320-200 da TAM Linhas Aéreas, que ostentava o prefixo PR-MBK, realizava a aproximação final em Congonhas.
A Tripulação realizaria mais um pouso com um reversor inoperante.
Naquela noite chuvosa, a aeronave pousou pela 35L de Congonhas. Mas graças a uma sucessão de fatores, a aeronave ao pousar, não perdeu velocidade, assim correu até perto da cabeceira 17R, ao chegar na extremidade, o avião guinou para a esquerda, saiu da pista, foi em direção ao barranco e passou por cima da avenida Washington Luiz, colidindo com força sobre o prédio da TAM Express.
As 19:07 da noite, a Rede Globo entrou com o Plantão Globo, sobre o acidente.
No dia 18 de Julho, teve-se inicio da investigação do acidente pelo CENIPA.
Um vídeo da câmera de segurança foi liberada no dia 18 de Julho, na gravação mostra um Airbus A320 da TAM pousando normalmente e logo em seguida o PR-MBK correndo muito rápido até se acidentar.
• PR-MBK pousando, visto pelas câmeras de Congonhas - 17/7/2007.
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Após a remoção, o CVR e FDR foram enviados para Washington (sede do NTSB), por que na época do acidente o CENIPA não continha os equipamentos necessários para leitura de gravadores.
Dias mais tarde, após inspeções bem detalhadas, os dados dos dois gravadores foram baixados, e mais tarde enviados para o CENIPA, para assim dar prosseguimento a investigação.
No dia 31 de Outubro de 2009, foi liberado o Relatório Final do CENIPA sobre o acidente.
O Cenipa deu 52 fatores sobre o acidente. Confira abaixo (OBS: É extenso).
[Páginas 93, 94, 95/122]
''1 - Ambos os pilotos estavam com os seus Certificados de Capacidade Física (CCF) válidos;
2 - Ambos os pilotos estavam com os seus Certificados de Habilitação Técnica (CHT) e Vôo por Instrumentos (IFR) válidos;
3 - Ambos os pilotos eram qualificados e, de acordo com a regulamentação vigente à época, possuíam experiência necessária para realizar o vôo;
4 - A aeronave estava com os Certificados de Matrícula e de Aeronavegabilidade válidos;
5 - Os serviços de manutenção foram considerados periódicos e adequados;
6 - Desde a decolagem de Porto Alegre, até o pouso em Congonhas, a aeronave encontrava-se dentro dos limites estabelecidos de peso e balanceamento para a operação;
7 - A aeronave encontrava-se o reversor do motor nº 2 desativado, de acordo com os procedimentos estabelecidos na MEL;
8 - Os parâmetros dentro dos quais o vôo foi despachado estavam dentro do envelope de operação da aeronave;
9 - O crescimento do operador acentuou os efeitos da falta de coordenação entre os seus diversos setores, prejudicando a supervisão em todos os seus níveis gerenciais;
10 - As ferramentas de prevenção não eram bem utilizadas no âmbito do operador;
11 - O sistema de controle de manutenção do operador permitia postergar ações corretivas sem uma adequada avaliação de risco referente às associações de falhas;
12 - O operador não foi capaz de recuperar todas as cópias dos registros de manutenção destruídos no acidente;
13 - A comunicação de falhas recorrentes e de maus funcionamentos não estava sendo feita regularmente à Autoridade de Aviação Civil;
14 - As condições meteorológicas reinantes na rota e no destino eram conhecidas pela tripulação;
15 - O FWC do PR-MBK não dispunha da melhoria introduzida pela rotina H2F3;
16 - O FDR não registrou qualquer movimentação do manete do motor nº 2 desde o momento em que foi colocado na posição ―CL‖, até a colisão da aeronave;
17 - O pouso se deu com um manete na posição "IDLE" e o outro tendo sido registrado pelo FDR na posição ―CL‖;
18 - O registro do manete do motor nº 2 na posição ―CL‖, quando do posicionamento do manete do motor nº 1 em "IDLE", determinou a variação dos parâmetros daquele motor no sentido de tentar manter a velocidade previamente selecionada;
19 - Após o pouso, não houve nem a deflexão dos ―ground spoilers‖, nem o acionamento do autobrake;
20 - Aproximadamente seis segundos após o toque do trem principal, houve o primeiro acionamento dos freios através dos pedais, que atingiram a máxima deflexão cinco segundos mais tarde;
21 - Nas condições de operação de pouso com o reversor inoperante, pista molhada, posicionamento de um manete em ―REV‖ e o outro em ―CL‖, seria necessária uma distância superior a 2.000 metros para a parada total da aeronave, sem considerar o empuxo fornecido pelo motor nº 2;
22 - O reversor do A-320 só pode ser ativado quando a aeronave estiver no solo com os amortecedores de seus trens de pouso direito e esquerdo comprimidos, um canal de FADEC (―Full Authority Digital Engine Control‖) estiver operando de acordo com o sinal de reverso de seu manete correspondente, e um sinal de TLA (―Thrust Lever Angle‖) estiver em reverso, sendo validado por, pelo menos, um SEC (―Spoiler Elevator Computer‖);
23 - O sistema de controle de potência do A-320, mesmo com a aeronave no solo (WOW), com o manete de potência do motor nº 1 na posição ―REV‖, com os ―ground spoilers‖ armados, com o autobrake selecionado e com aplicação de pressão máxima de frenagem nos pedais, deu prioridade ao posicionamento de um manete em ―CL‖;
24 - Não houve erros no processo de gravação dos dados do FDR;
25 - Não houve falhas no FADEC;
26 - Não houve falhas na TCU (―Thrust Control Unit‖);
27 - Não houve falha mecânica na haste de acionamento que liga o AFU (―Artificial Feel Unit‖) ao TCU, ou sua conexão;
28 - Não foi possível descartar uma falha mecânica na haste de acionamento que liga o manete ao AFU, ou uma falha desta unidade;
29 - O PIC conhecia o procedimento previsto para pouso com um reversor inoperante;
30 - O PIC queixou-se de dor de cabeça durante a descida;
31 - A experiência do SIC na função de co-piloto se limitava ao treinamento para ―Right Seat Certification‖;
32 - No PR-MBK, não havia um sistema de alerta que tivesse levado os pilotos a uma compreensão quanto a um eventual posicionamento inadequado dos manetes;
33 - O aviso aural "RETARD", durante o vôo JJ3054, não cumpriu a função para a qual foi projetado, uma vez que parou de soar quando um manete estava em "REV" e o outro estava em "CL";
34 - Existem vários registros de ocorrências nas quais a aeronave encontrava-se com um reversor inoperante e a tripulação posicionou inadvertidamente um manete na posição "REV" com o outro na posição "CL";
35 - Os manuais do A-320 são de difícil consulta, principalmente durante o vôo;
36 - O Aeroporto de Congonhas não era certificado, nos termos do RBHA 139, à época do acidente;
37 - As obras no terminal de passageiros e no pátio de estacionamento do Aeroporto de Congonhas, concluídas em 2007, não foram homologadas;
38 - Não foi realizada inspeção aeroportuária especial durante nenhuma das obras realizadas no Aeroporto de Congonhas e concluídas em 2007;
39 - Não foi realizada inspeção aeroportuária especial pós-acidente;
40 - Até a data do acidente, a pista principal de Congonhas não dispunha de RESA;
41 - A pista principal de Congonhas apresentou, durante muito tempo, baixos coeficientes de atrito e irregularidades na sua superfície, ensejando o acúmulo de água;
42 - Em 10 de abril de 2006, a ANAC reconheceu a necessidade de que o operador tivesse, para a operação em Congonhas com pista molhada, todos os reversores de empuxo operantes;
43 - O órgão fiscalizador não detectou a falta de comunicação de falhas recorrentes e de maus funcionamentos prevista no RBHA 21 por parte do operador;
44 - Em 29 de junho de 2007, deu-se a volta das operações na pista principal de Congonhas, após a recuperação de seu pavimento, mas antes da feitura do "grooving";
45 - Não houve precipitações pluviométricas durante as operações em Congonhas entre os dias 29 de junho e 14 de julho de 2007;
46 - O aeroporto de Congonhas operou sob chuva dos dias 15, 16 e 17 de julho de 2007;
47 - No dia 16 de julho, uma aeronave de transporte regular acidentou-se ao aquaplanar sobre a pista principal de Congonhas durante o pouso;
48 - No momento do acidente com o JJ3054, registrava-se um volume de precipitação de 0,6 mm em Congonhas;
49 - No dia do acidente, a própria aeronave PR-MBK já havia pousado na pista principal de Congonhas por duas vezes, tendo sido o primeiro pouso às 11:11 horas (JJ3701), quando o volume de precipitação registrado foi de 1,5 mm;
50 - As obras realizadas no terminal de passageiros e no pátio de estacionamento não receberam, formalmente, a autorização prévia estabelecida na IAC 2328-0790; e
51 - Em abril de 2008, uma norma foi emitida pela ANAC proibindo a operação em Congonhas com pista molhada caso todos os reversores da aeronave não estejam disponíveis; e
52 - A aeronave ficou completamente destruída.''
O Relatório fala sobre a posição das manetes, o Cenipa declarou o fator da ação do comandante como indeterminada (podendo ou não ter feito):
[Página 97/122]
''Uma das hipóteses consideradas nesta investigação foi a de que o piloto pode ter tentado realizar um procedimento não mais vigente à época do acidente para o pouso com um reversor desativado. Este procedimento consistia em reduzir ambos os manetes para a posição "IDLE" durante arredondamento para o pouso ("flare"), a cerca de 10 pés e, após o toque, acionar somente o reversor disponível, mantendo o manete de potência do outro motor em "IDLE".
Tal procedimento, embora mais eficiente sob o ponto de vista da frenagem, acabava induzindo a tripulação a erros, tendo sido diversos os registros de ocorrências nas quais houve o posicionamento equivocado dos manetes, motivando o fabricante a estabelecer um novo procedimento, meses antes do acidente. Assim, é grande a probabilidade de que o PIC tenha, inadvertidamente, deixado um manete na posição "CL", colocando o outro na posição "IDLE" e, posteriormente, na posição "REV".
Este fator foi considerado indeterminado devido à impossibilidade de se comprovar factualmente sua contribuição.
O Relatório Final do CENIPA não deixou claro, qual dos fatores foi o principal para o acidente, a maioria é tratada como ''indeterminado'', principalmente a das manetes (lido acima).
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• Dramatização do Acidente:
As 17:00 daquele dia 17 de Julho de 2007, o Airbus A320-200, de prefixo PR-MBK acionou os motores e taxiou até a pista de decolagem do Aeroporto Salgado Filho, ou no ICAO, SBPA. As 17:16 da tarde, a aeronave decolou rumo ao aeroporto de Congonhas em São Paulo no voo JJ3054.
Após 1 hora e 30 minutos, a aeronave iniciou a aproximação final na pista 35L do aeroporto de Congonhas. A aeronave iria realizar uma aterrissagem sem o reversor direito, somente com o esquerdo.
As 18:50 do inicio da noite, a aeronave toca a pista 35L de Congonhas, imediatamente o comandante aciona os speedbrakes (que não se alevantam), e empurra apenas a manete do motor esquerdo para marcha lenta e depois reverso. Mas sem perceber o capitão deixa a manete do motor sem reverso (o direito) na posição de aceleração, assim o motor esquerdo reverteu o fluxo de ar, mas o direito continuou com o fluxo normal, por efeito, a aeronave continuou com a velocidade constante, não desacelerava. Vendo que tinha algo errado, o piloto e co-piloto começam a se desesperar [Piloto: Aiai (suspiro), olha isso][co-piloto: Desacelera, DESACELERA]. A aeronave corria, sem reduzir a velocidade, até o limite da pista, que se aproximava. Piloto e co-piloto entram em pânico com a situação: [Piloto: não dá, não dá!! Óh meu Deus, oh meu Deus][co-piloto: VAI, VAI, VAI, VIRA VIRA, VIRA]. O avião chega perto da outra cabeceira da pista, e por causa do reversor esquerdo acionado, e o motor direito em aceleração a aeronave começa a quinar para a esquerda. Assim a aeronave sai da pista, passa sobre o gramado, chega no barranco e plana até o prédio da TAM Express, aonde a aeronave se choca e explode, matando todos abordo e funcionários no prédio.
Após 1 hora e 30 minutos, a aeronave iniciou a aproximação final na pista 35L do aeroporto de Congonhas. A aeronave iria realizar uma aterrissagem sem o reversor direito, somente com o esquerdo.
As 18:50 do inicio da noite, a aeronave toca a pista 35L de Congonhas, imediatamente o comandante aciona os speedbrakes (que não se alevantam), e empurra apenas a manete do motor esquerdo para marcha lenta e depois reverso. Mas sem perceber o capitão deixa a manete do motor sem reverso (o direito) na posição de aceleração, assim o motor esquerdo reverteu o fluxo de ar, mas o direito continuou com o fluxo normal, por efeito, a aeronave continuou com a velocidade constante, não desacelerava. Vendo que tinha algo errado, o piloto e co-piloto começam a se desesperar [Piloto: Aiai (suspiro), olha isso][co-piloto: Desacelera, DESACELERA]. A aeronave corria, sem reduzir a velocidade, até o limite da pista, que se aproximava. Piloto e co-piloto entram em pânico com a situação: [Piloto: não dá, não dá!! Óh meu Deus, oh meu Deus][co-piloto: VAI, VAI, VAI, VIRA VIRA, VIRA]. O avião chega perto da outra cabeceira da pista, e por causa do reversor esquerdo acionado, e o motor direito em aceleração a aeronave começa a quinar para a esquerda. Assim a aeronave sai da pista, passa sobre o gramado, chega no barranco e plana até o prédio da TAM Express, aonde a aeronave se choca e explode, matando todos abordo e funcionários no prédio.
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• Causas do Acidente:
→ Pressão sobre o comandante (o mesmo foi avisado que os pouso na pista tava dando trabalho).
→ Erro do piloto, ao deixar a manete (do reversor danificado) em aceleração.
→ Falha no acionamento dos Spoilers. (controle de potência deu prioridade a aceleração).
→ Falta de ranhuras na pista para escoamento da água.
Esses 4 fatores juntos causaram o acidente.
• Causas do Acidente:
→ Pressão sobre o comandante (o mesmo foi avisado que os pouso na pista tava dando trabalho).
→ Erro do piloto, ao deixar a manete (do reversor danificado) em aceleração.
→ Falha no acionamento dos Spoilers. (controle de potência deu prioridade a aceleração).
→ Falta de ranhuras na pista para escoamento da água.
Esses 4 fatores juntos causaram o acidente.
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• O Mistério do número 7:
Se o número 11 apareceu exageradamente no eventos do 11 de Setembro (postagem nossa sobre isto aqui). Agora temos o 7 aparecendo abundantemente no acidente da TAM. Confira:
→ Data: 17/7/2007.
→ Passageiros: 181. (18-1=17).
→ Horário: Decolagem (17 horas), acidente (9 minutos para as 7 da noite).
→ Número do voo: JJ3054 (3+4=7).
→ 7 Anos depois: Cai o MH17, num B777, no dia 17/7/2014 (2+0+1+4=7).
É muita coincidência isso, tanto que o Aeronave NG já fez um post sobre isto (Confira).
→ 17/7/2017 - Novo Acidente? Tomara que não!
• Número do voo no prédio da TAM Express:
Se não basta-se a incrível coincidência do numero sete no acidente. O número do voo aparece quase que por completo na estrutura do prédio da TAM Express.
A imagem acima mostra o estabilizador vertical e leme do PR-MBK da TAM ao lado da estrutura do prédio da TAM Express, estrutura que tem o número gravado ''7305''. Se levarmos em consideração que o 7 parece um J, temos J305, então temos quatro números gravados, o resultado então é J3054, sendo que o voo do acidente é JJ3054. Fato absurdamente impressionante.
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Aqui fica nossa torcida, para Nunca Mais acontecer acidentes no Brasil! Em 2017, completamos 10 anos sem acidentes comerciais fatais, e esperamos que Este Tempo sem acidente Seja Eterno!!!
• Créditos:
• Texto: Lucas Slongo. Trechos do relatório final do Cenipa.
• Fotos: Airliners.net, Agência Luz, Record.
Informação Atualizada: 22 de Junho de 2016 - 07:12 (BRT).
• = Aeronaves NG = •.
• Texto: Lucas Slongo. Trechos do relatório final do Cenipa.
• Fotos: Airliners.net, Agência Luz, Record.
Informação Atualizada: 22 de Junho de 2016 - 07:12 (BRT).
• = Aeronaves NG = •.
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